Zugang zuInsektizidImprägnierte Moskitonetze und die Durchführung von IRS-Maßnahmen auf Haushaltsebene trugen maßgeblich zu einem Rückgang der selbstberichteten Malariafälle bei Frauen im gebärfähigen Alter in Ghana bei. Diese Erkenntnis unterstreicht die Notwendigkeit umfassender Maßnahmen zur Malariabekämpfung, um zur Eliminierung von Malaria in Ghana beizutragen.
Die Daten für diese Studie stammen aus der Ghana Malaria Indicator Survey (GMIS). Die GMIS ist eine landesweit repräsentative Umfrage, die vom ghanaischen Statistikamt von Oktober bis Dezember 2016 durchgeführt wurde. An dieser Studie nahmen ausschließlich Frauen im gebärfähigen Alter (15–49 Jahre) teil. In die Analyse wurden Frauen einbezogen, für die Daten zu allen Variablen vorlagen.
Für die Studie von 2016 verwendete das ghanaische MIS ein mehrstufiges Cluster-Stichprobenverfahren in allen zehn Regionen des Landes. Ghana ist in 20 Klassen unterteilt (zehn Regionen und Wohnort – städtisch/ländlich). Ein Cluster ist definiert als ein Zählbezirk (CE) mit etwa 300–500 Haushalten. In der ersten Stichprobenstufe wurden für jede Schicht Cluster mit einer Wahrscheinlichkeit proportional zu ihrer Größe ausgewählt. Insgesamt wurden 200 Cluster ausgewählt. In der zweiten Stichprobenstufe wurde aus jedem ausgewählten Cluster eine feste Anzahl von 30 Haushalten zufällig und ohne Zurücklegen ausgewählt. Soweit möglich, wurden in jedem Haushalt Frauen im Alter von 15–49 Jahren befragt [8]. In der ursprünglichen Erhebung wurden 5.150 Frauen befragt. Aufgrund fehlender Angaben zu einigen Variablen wurden jedoch insgesamt 4.861 Frauen in diese Studie einbezogen, was 94,4 % der Frauen in der Stichprobe entspricht. Die Daten umfassen Informationen zu Wohnverhältnissen, Haushalten, Merkmalen der Frauen, Malariaprävention und Malariawissen. Die Daten wurden mithilfe eines computergestützten persönlichen Interviewsystems (CAPI) auf Tablets und Papierfragebögen erhoben. Die Datenmanager verwenden das System für die Verarbeitung von Volkszählungen und Umfragen (CSPro) zur Bearbeitung und Verwaltung der Daten.
Primärer Endpunkt dieser Studie war die selbstberichtete Malaria-Prävalenz bei Frauen im gebärfähigen Alter von 15 bis 49 Jahren. Als Prävalenz galten Frauen, die angaben, in den zwölf Monaten vor Studienbeginn mindestens eine Malaria-Episode gehabt zu haben. Die selbstberichtete Malaria-Prävalenz bei Frauen dieser Altersgruppe diente somit als Indikator für ein tatsächlich positives Ergebnis von Malaria-Schnelltests oder mikroskopischen Untersuchungen, da diese Tests zum Zeitpunkt der Studie für Frauen nicht verfügbar waren.
Zu den Interventionen zählten der Zugang von Haushalten zu insektizidbehandelten Moskitonetzen (ITN) und die Anwendung von Insektizid-Reinigungsmitteln (IRS) in den zwölf Monaten vor der Befragung. Familien, die beide Interventionen erhielten, wurden als teilnehmend betrachtet. Haushalte mit Zugang zu insektizidbehandelten Moskitonetzen wurden als Haushalte von Frauen definiert, die in Haushalten mit mindestens einem insektizidbehandelten Moskitonetz lebten. Haushalte mit IRS wurden als Haushalte von Frauen definiert, die in Haushalten lebten, die innerhalb der zwölf Monate vor der Befragung der Frauen mit Insektiziden behandelt worden waren.
Die Studie untersuchte zwei Hauptkategorien von Störvariablen: Familienmerkmale und individuelle Merkmale. Zu den Haushaltsmerkmalen zählten Region, Wohnort (ländlich/städtisch), Geschlecht des Haushaltsvorstands, Haushaltsgröße, Stromverbrauch, Art des Brennstoffs zum Kochen (fest oder nicht fest), Material des Hauptbodens, der Hauptwände und des Daches, Trinkwasserquelle (verbessert/nicht verbessert), Toilettentyp (verbessert/nicht verbessert) und die Wohlstandskategorie des Haushalts (arm, mittel, reich). Die Kategorien der Haushaltsmerkmale wurden gemäß den DHS-Berichtsstandards der GMIS-Berichte von 2016 und der Ghana Demographic Health Survey (GDHS) von 2014 neu kodiert [8, 9]. Zu den berücksichtigten persönlichen Merkmalen gehörten das aktuelle Alter der Frau, ihr höchster Bildungsabschluss, ihr Schwangerschaftsstatus zum Zeitpunkt des Interviews, ihr Krankenversicherungsstatus, ihre Religionszugehörigkeit, Informationen über eine Malariaexposition in den sechs Monaten vor dem Interview sowie ihr Wissen über Malaria. Zur Beurteilung des Wissensstands der Frauen wurden fünf Wissensfragen verwendet. Diese umfassten das Wissen über die Ursachen, Symptome, Präventions- und Behandlungsmethoden von Malaria sowie die Information, dass Malariabehandlungen von der ghanaischen Krankenversicherung (National Health Insurance Scheme, NHIS) abgedeckt werden. Frauen mit 0–2 Punkten galten als gering informiert, Frauen mit 3 oder 4 Punkten als mäßig informiert und Frauen mit 5 Punkten als umfassend informiert. In der Literatur wurden individuelle Variablen mit dem Zugang zu insektizidbehandelten Moskitonetzen, der Insektizid-Reinigung (IRS) und der Malaria-Prävalenz in Zusammenhang gebracht.
Die Hintergrundmerkmale der Frauen wurden für kategoriale Variablen mittels Häufigkeiten und Prozentwerten, für kontinuierliche Variablen mittels Mittelwerten und Standardabweichungen zusammengefasst. Diese Merkmale wurden nach Interventionsstatus aggregiert, um mögliche Ungleichgewichte und demografische Strukturen zu untersuchen, die auf potenzielle Verzerrungen hinweisen könnten. Konturdiagramme wurden verwendet, um die selbstberichtete Malaria-Prävalenz unter den Frauen und die Abdeckung der beiden Interventionen nach geografischer Lage darzustellen. Der Scott-Rao-Chi-Quadrat-Test, der Merkmale des Studiendesigns (z. B. Schichtung, Clusterung und Stichprobengewichtung) berücksichtigt, wurde verwendet, um den Zusammenhang zwischen der selbstberichteten Malaria-Prävalenz und dem Zugang zu beiden Interventionen sowie Kontextmerkmalen zu bewerten. Die selbstberichtete Malaria-Prävalenz wurde als die Anzahl der Frauen, die in den 12 Monaten vor der Befragung mindestens eine Malaria-Episode erlebt hatten, dividiert durch die Gesamtzahl der untersuchten, teilnahmeberechtigten Frauen berechnet.
Zur Schätzung des Effekts des Zugangs zu Malariabekämpfungsmaßnahmen auf die von Frauen selbst berichtete Malaria-Prävalenz¹⁶ wurde ein modifiziertes gewichtetes Poisson-Regressionsmodell verwendet. Dabei wurden die inversen Wahrscheinlichkeitsgewichte (IPTW) und die Umfragegewichte mithilfe des „svy-Linearisierungsmodells“ in Stata IC (Stata Corporation, College Station, Texas, USA) angepasst. Das inverse Wahrscheinlichkeitsgewicht (IPTW) für Intervention „i“ und Frau „j“ wird wie folgt geschätzt:
Die endgültigen Gewichtungsvariablen, die im Poisson-Regressionsmodell verwendet werden, werden dann wie folgt angepasst:
Dabei ist \(fw_{ij}\) die endgültige Gewichtungsvariable von Individuum j und Intervention i, \(sw_{ij}\) ist das Stichprobengewicht von Individuum j und Intervention i im GMIS 2016.
Anschließend wurde in Stata der Befehl „margins, dydx (intervention_i)“ verwendet, um die marginale Differenz (den Effekt) der Intervention „i“ auf die selbstberichtete Malaria-Prävalenz bei Frauen zu schätzen, nachdem ein modifiziertes gewichtetes Poisson-Regressionsmodell zur Kontrolle aller beobachteten Störvariablen angepasst worden war.
Zur Sensitivitätsanalyse wurden drei verschiedene Regressionsmodelle herangezogen: binäre logistische Regression, probabilistische Regression und lineare Regression. Damit wurde der Einfluss jeder Malariabekämpfungsmaßnahme auf die selbstberichtete Malaria-Prävalenz bei ghanaischen Frauen abgeschätzt. Für alle Punktprävalenzschätzungen, Prävalenzverhältnisse und Effektstärken wurden 95%-Konfidenzintervalle berechnet. Alle statistischen Analysen dieser Studie wurden bei einem Signifikanzniveau von α = 0,050 als signifikant betrachtet. Die statistischen Analysen wurden mit Stata IC Version 16 (StataCorp, Texas, USA) durchgeführt.
In vier Regressionsmodellen war die selbstberichtete Malaria-Prävalenz bei Frauen, die sowohl imprägnierte Moskitonetze (ITN) als auch Insektizid-Sprühsysteme (IRS) erhielten, nicht signifikant niedriger als bei Frauen, die nur ITN erhielten. Auch im letzten Modell zeigte sich bei Personen, die sowohl ITN als auch IRS nutzten, keine signifikante Reduktion der Malaria-Prävalenz im Vergleich zu Personen, die nur IRS nutzten.
Auswirkungen des Zugangs zu Malariabekämpfungsmaßnahmen auf die von Frauen berichtete Malaria-Prävalenz nach Haushaltsmerkmalen
Auswirkungen des Zugangs zu Maßnahmen zur Malariabekämpfung auf die selbstberichtete Malaria-Prävalenz bei Frauen, nach Merkmalen der Frauen.
Ein Maßnahmenpaket zur Bekämpfung von Malariaüberträgern trug in Ghana maßgeblich zur Senkung der selbstberichteten Malaria-Prävalenz bei Frauen im gebärfähigen Alter bei. Die selbstberichtete Malaria-Prävalenz sank um 27 % bei Frauen, die insektizidbehandelte Moskitonetze und die Insektizid-Reinigungsmethode (IRS) anwendeten. Dieses Ergebnis deckt sich mit den Resultaten einer randomisierten kontrollierten Studie, die in einem Gebiet mit hoher Malaria-Endemizität, aber hohem Zugang zu imprägnierten Moskitonetzen (ITN) in Mosambik signifikant niedrigere Raten positiver Malaria-Dichtetests bei IRS-Anwenderinnen im Vergleich zu Nicht-Anwenderinnen zeigte [19]. In Nordtansania führte die Kombination von insektizidbehandelten Moskitonetzen und IRS zu einer signifikanten Reduzierung der Anopheles-Mückendichte und der Insektenimpfraten [20]. Integrierte Strategien zur Vektorkontrolle werden auch durch eine Bevölkerungsstudie in der Provinz Nyanza im Westen Kenias gestützt. Diese Studie ergab, dass die Insektizid-Reinigung in Innenräumen und insektizidbehandelte Moskitonetze wirksamer waren als Insektizide allein. Die Kombination könnte zusätzlichen Schutz vor Malaria bieten.
Diese Studie schätzte, dass 34 % der Frauen in den zwölf Monaten vor der Befragung an Malaria erkrankt waren (95 %-Konfidenzintervall: 32–36 %). Frauen in Haushalten mit Zugang zu insektizidbehandelten Moskitonetzen (33 %) wiesen signifikant niedrigere selbstberichtete Malaria-Inzidenzraten auf als Frauen in Haushalten ohne Zugang zu solchen Netzen (39 %). Ebenso berichteten Frauen in Haushalten, die mit Insektiziden behandelt wurden, eine Malaria-Prävalenzrate von 32 %, verglichen mit 35 % in nicht behandelten Haushalten. Die Toiletten sind nicht verbessert und die sanitären Bedingungen sind mangelhaft. Die meisten befinden sich im Freien und sind mit Schmutzwasser gefüllt. Diese stehenden, verschmutzten Gewässer bieten ideale Brutbedingungen für Anopheles-Mücken, den Hauptüberträger von Malaria in Ghana. Infolgedessen verbesserten sich die Toiletten- und Sanitärbedingungen nicht, was direkt zu einer erhöhten Malariaübertragung in der Bevölkerung führte. Es sollten verstärkte Anstrengungen unternommen werden, um die Toiletten- und Sanitärbedingungen in Haushalten und Gemeinden zu verbessern.
Diese Studie weist einige wichtige Einschränkungen auf. Erstens wurden Querschnittsdaten verwendet, was die Messung von Kausalzusammenhängen erschwert. Um diese Einschränkung zu überwinden, wurden statistische Methoden zur Kausalitätsanalyse eingesetzt, um den durchschnittlichen Behandlungseffekt der Intervention zu schätzen. Die Analyse berücksichtigt die Zuteilung zur Behandlungsgruppe und verwendet signifikante Variablen, um potenzielle Ergebnisse für Frauen zu schätzen, deren Haushalte die Intervention erhalten hätten (falls keine Intervention stattgefunden hätte), und für Frauen, deren Haushalte die Intervention nicht erhalten hätten.
Zweitens bedeutet der Zugang zu insektizidbehandelten Moskitonetzen nicht zwangsläufig deren Nutzung. Daher ist bei der Interpretation der Ergebnisse und Schlussfolgerungen dieser Studie Vorsicht geboten. Drittens stellen die Ergebnisse dieser Studie zur Selbstauskunft von Frauen über Malaria einen Indikator für die Malaria-Prävalenz bei Frauen in den letzten zwölf Monaten dar und können daher durch den Wissensstand der Frauen über Malaria, insbesondere durch unentdeckte positive Fälle, verzerrt sein.
Schließlich berücksichtigte die Studie weder Mehrfacherkrankungen von Malaria pro Teilnehmer im einjährigen Referenzzeitraum noch den genauen Zeitpunkt von Malariaepisoden und Interventionen. Angesichts der Einschränkungen von Beobachtungsstudien sind robustere randomisierte kontrollierte Studien ein wichtiger Aspekt zukünftiger Forschung.
Haushalte, die sowohl imprägnierte Moskitonetze als auch Insektizid-Sprühbehandlungen erhielten, wiesen eine geringere selbstberichtete Malaria-Prävalenz auf als Haushalte, die keine dieser Maßnahmen erhielten. Dieser Befund unterstützt die Forderung nach einer Integration der Malariabekämpfungsmaßnahmen, um zur Eliminierung von Malaria in Ghana beizutragen.
Veröffentlichungsdatum: 15. Oktober 2024